Алгоритм оформления учебной истории болезни в педиатрическом стационаре : методические рекомендации для студентов. 4-е издание, переработанное и дополненное
Описание
Авторы: Л.С. Намазова-Баранова, Т.Е. Привалова, О.Б. Гордеева, А.И. Васильева
Год издания: 2025
Количество страниц: 84
ISBN: 978-5-6053085-0-8
Вес: 165 г
Издательство: ПедиатрЪ
Методические рекомендации по написанию учебной истории болезни в педиатрическом стационаре подготовлены в соответствии с рабочей программой по дисциплине «факультетская педиатрия» ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.02 Педиатрия (уровень специалитета).
Издание предназначено для студентов 4–6-х курсов педиатрического факультета медицинских вузов. Оно необходимо для эффективной работы у постели больного и правильного написания студенческой истории болезни.
Также данные методические рекомендации будут полезны ординаторам и молодым специалистам при оформлении врачебной истории болезни.
Предыдущие издания выходили в 2016, 2018 и 2021 гг.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие ................................................................................................... 6
Введение ......................................................................................................... 8
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ .......................................................................... 9
2. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ............................................................................ 10
2.1. Оформление титульного листа ............................................................. 10
2.2. Паспортная часть .................................................................................. 11
2.3. Жалобы больного ................................................................................. 12
2.3.1. Жалобы при поступлении в стационар ........................................ 12
2.3.2. Опрос по органам и системам ...................................................... 12
2.4. Анамнез заболевания (аnamnesis morbi) ............................................... 18
2.5. Анамнез жизни больного (аnamnesis vitae)........................................... 19
2.6. Семейный анамнез ............................................................................... 21
2.7. Материально-бытовые условия семьи ................................................. 22
2.8. Эпидемиологический анамнез ............................................................. 23
2.9. Аллергологический анамнез ................................................................ 24
2.10. Настоящее состояние больного (status praesens objectivus) ................. 25
2.10.1. Общий осмотр и оценка состояния по заболеванию ................. 25
2.10.2. Обследование по системам и органам ........................................ 26
2.11. Диагностический процесс .................................................................. 39
2.11.1. Выделение симптомов и синдромов........................................... 39
2.11.2. Обоснование предварительного диагноза .................................. 39
2.11.3. План обследования и лечения .................................................... 40
2.11.4. Результаты параклинических исследований .............................. 40
2.11.5. Дифференциальная диагностика ............................................... 41
2.11.6. Обоснование клинического диагноза ........................................ 42
2.12. Лечение ............................................................................................... 44
2.13. Ведение дневника ............................................................................... 45
2.14. Выписной эпикриз ............................................................................. 46
5
3. ВАРИАТИВНАЯ ЧАСТЬ ......................................................................... 47
3.1. Литературная справка........................................................................... 47
3.2. Правила оформления списка использованной литературы ............... 48
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ..................................... 49
ПРИЛОЖЕНИЯ ......................................................................................... 50
Приложение 1.1. Национальный календарь профилактических
прививок Российской Федерации .............................................................. 50
Приложение 1.2. Идеальный календарь вакцинации ................................. 51
Приложение 1.3. Оценка привитости ребенка ............................................ 55
Приложение 2. Сведения о профилактических прививках
(образец оформления) ................................................................................ 57
Приложение 3. Семейный анамнез (образец оформления) ....................... 59
Приложение 4. Методика проведения пробы Томайера
и определения позвоночного индекса ....................................................... 60
Приложение 5. Определение границ легких (образец оформления) ......... 61
Приложение 6. Границы сердечной тупости (образец оформления) ........ 62
Приложение 7.1. Оценка выраженности вторичных половых
признаков для девочек (справочный материал) ........................................ 63
Приложение 7.2. Оценка выраженности вторичных половых
признаков для мальчиков (справочный материал) .................................... 64
Приложение 8. Диагностический процесс (образец оформления) ............ 66
Приложение 9. Образец интерпретации результатов параклинических
исследований ............................................................................................... 67
Приложение 10. Коды по МКБ-10 некоторых нозологических форм ....... 69
Приложение 11.1. Номенклатура диет по М.И. Певзнеру .......................... 77
Приложение 11.2. Новая номенклатура диет .............................................. 79
Приложение 12. Образец выписки рецептов .............................................. 81
Приложение 13. Образец оформления дневниковых записей ................... 82